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Les événements indésirables

Définition

Un événement indésirable lié aux soins peut être défini comme un événement défavorable pour le patient, plutôt consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention, ou de réhabilitation qu’à l’évolution naturelle de la maladie.

Un événement indésirable est considéré comme « grave » à partir du moment où il est susceptible d’entraîner une prolongation de l’hospitalisation, s’il peut être à l’origine d’un handicap ou d’une incapacité à la fin de l’hospitalisation ou, s’il est associé à une menace vitale ou à un décès.

A été considéré comme « évitable », un événement indésirable qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de cet événement.

Principes et organisations au Centre de Rééducation Sainte Clotilde :

 

[notice]La déclaration d’événement indésirable est une obligation.[/notice]

On distingue 2 types d’évènements indésirables :

-   Évènement lié au patient
-   Évènement  lié au personnel
 
Les événements liés aux patients sont séparés des évènements liés au personnel. 

Les déclarations se font sur le dossier médical informatisé pour les évènements liés aux patients et sur un document papier pour les autres (document à remettre  à Nathalie Podevin).

 

  • Chaque Evénement indésirable Grave fait l’objet d’une analyse méthodologique, en équipe de cadre, avec les personnes concernées.
  • L’annonce du dommage associé aux soins est organisée par l’équipe médicale en charge du patient. L’ensemble de l’équipe thérapeutique du patient est impliquée dans l’accompagnement du patient. (mais pas dans l’analyse : uniquement les personnes concernées.)

Protocole Dommage associé aux soins  :  PROCEDURE DU DOMMAGE

Traitement des analyses : 

  • Les événements indésirables graves sont analysés dans les 24h qui suivent la déclaration.
  • Les événements indésirables potentiellement graves sont analysés tous les mois, après informations des personnes concernées.

3 niveaux de gravité : 

-  Sans gravité : sans conséquence pour le patient ;

- Presque accident grave : entraîne une gêne pour le patient, peut modifier sa prise en charge. Evénement qui aurait put être potentiellement grave.

Accident grave : modifie la morbidité du patient, entraîne une augmentation de la durée d’hospitalisation, peut aller jusqu’au décès du patient

 

Qui déclare l’événement lié au patient ? Toute personne témoin de l’événement.

Comment ? Sur le dossier médical

A Qui ? 

En RF : Nathalie PODEVIN – Responsable Kiné
En cardio : Mr Vincent DARSANESING – Cadre de santé

Le suivi de l’ensemble des Evénements graves liés aux soins est coordonné par Nathalie PODEVIN.

 

 

Rédaction : Christophe FORTE – Sébastien MAUNIER